谢宗义医生的科普号

转自：2015年05月19日08:28:30来源：重庆晚报http://www.xinhuanet.com//local/2015-05/19/c_1115326345.htm左眼跳财右眼跳灾，很多人眼皮一跳就会想到这一句话，右眼皮跳的人心中惴惴，左眼皮跳的人一到生意场就信心百倍。不过，永川区金龙镇的生意人张女士被这句话害惨了，她自以为带财的左眼皮一跳就是8年，最后跳成了面部痉挛。“终于不跳了！”4月29日，59岁的张女士在医院做了左侧面神经微血管减压术，困扰她8年的左眼跳终于停了下来。女老板左眼跳财跳了8年8年前，张老板外出谈生意，左侧眼皮突然开跳。左眼跳财右眼跳灾，她认为这次眼跳是个好兆头。当天的项目谈得非常顺利，但她的左眼皮还是跳个不停，反而加重成眼皮抽动。从那天起，阵发性、不规律的左眼皮抽搐就一直伴随着张老板。起初抽搐较轻，持续几秒，后来时间逐渐增长到几分钟、十几分钟，抽搐逐渐频繁加重。半年后，张老板抽动范围已经逐渐扩大到左侧嘴角，变成整个左侧面部的抽动。严重时，她感觉左侧面部都麻木到没有知觉，颈部也跟着抽动。“有时候还在谈生意，左脸就突然跳起来，整个嘴角也跟着抽，连一句完整的话都说不好，在朋友面前非常尴尬。”张老板叹气说。今年开始，她的左脸抽搐越来越严重，在朋友的建议下，她尝试了不少按摩和针灸，没有效果，最后只能去医院看病。血管压迫神经是面部肌肉痉挛重庆医科大学附属第二医院神经外科副主任谢宗义对张老板进行了详细的检查，诊断为左侧面部肌肉痉挛。头部磁共振成像显示，张老板面部左侧一根粗大的血管压迫了面神经根部，导致她出现眼跳及面部抽动。该医院神经外科主任程远、副主任谢宗义为她实施了手术，术后当天张女士就恢复了正常。程远说：“面部肌肉痉挛，属于功能神经外科范畴，目前缺乏有效的药物，微血管减压术是唯一针对面部肌肉痉挛病因的有效治疗方法。”程远说，这项手术是将导致面部肌肉痉挛的问题血管，从所面神经根部分离开，在问题血管与面神经根之间垫上特殊棉，解除其压迫。疲劳紧张女性眼跳更多些谢宗义介绍，眼皮跳动在医学上称为眼睑震颤，是神经或眼部周围肌肉受到影响而突然产生的。眼皮跳动分为生理性和病理性两种，其中生理性占大多数。生理性眼皮跳动一般在用眼疲劳、精神紧张、烟酒过度时出现，发作时间较短，通常只持续数秒，跳动程度不严重。张老板遭遇的是病理性眼皮跳，由面部肌肉痉挛引起，最明显的表现是持续时间长、面部影响范围广、跳动程度越来越严重。谢宗义介绍，面部肌肉痉挛多数在中年发病，女性较多，常见病因有血管压迫、肿瘤、脑血管疾病、粘连等。绝大部分首发表现是眼皮跳，逐渐发展到半侧面部肌肉，有些还伴有患侧耳鸣、眩晕、听力下降等。面部肌肉痉挛可能让容貌发生改变，比如口角歪，眼睛睁不开等。偏方：红纸压眼皮能防跳医生：不要迷信只是巧合左眼跳财右眼跳灾，不同的地方对此有不同的理解。比如，关于跳财，有人说是财要跳出去，也有人说是财要跳进来。国内众多专家表示，眼皮跳与运气无关，这是健康问题。民间有种说法，用红纸压眼皮就能防止跳动。对此，医学专家表示，贴红纸治眼跳没有任何医学依据，可能只是巧合。谢宗义提醒大家，如果出现眼皮跳动持续时间很长，这种情况就要高度怀疑是面部肌肉痉挛问题，不要迷信跳财跳灾。一旦诊断明确，就该采取手术治疗，针灸、吃药、脸上贴膏药、打封闭等办法是无效的，还会加重病情。

转自：大渝健康腾讯大渝网2017-09-30 10:25http://cq.qq.com/a/20170930/022216.htm 医生：手指伸直，跟上我的节奏医生：非常不错，来，和我一样手指做对指运动，医生：感觉怎么样现在？患者：好一些了，比手术之前好多了医生：有什么不舒服吗患者：没有什么不舒服医生：和我一起数数：来 1、2、3、4、5、6 、10、11……患者：1、2、3、4、5、6 、10、11……脑部手术过程中，患者竟然可以和医生聊天，并能精准按照医生指示完成相应的协调动作！没错，这就是近期重庆医科大学附属第二医院神经内外科联合成功实施的：第一例脑起搏器治疗帕金森病的手术病例。该手术打破帕金森病治疗落后的局面，为中晚期帕金森病人的治疗带来新的希望！痛苦患帕金森病 杨先生双脚“粘”地上不能移动昨日，重庆医科大学附属第二医院神经外科病房，康复中的杨先生已经可以举着拐杖利索的自行行走10多分钟，双手握紧功能也明显加强，此前由于帕金森病的困扰，杨先生右下肢明显僵硬并发行走困难10余年。谈到自己的发病过程，今年65岁杨先生感触深刻！家住重庆市渝中区的杨先生患帕金森病已经11年了，最初仅仅是右手不灵活、僵硬。2年后右腿出现同样的僵硬、走路困难，确诊为帕金森病。口服药物后，症状曾经一度有所缓解。但是患者没有坚持正规服药，近几年病情逐渐加重，左手也变得不灵活、僵硬，双脚好像“粘”在地上不能移动。目前已用4种药，而且已增加到最大剂量，不但没有起到明显的作用，反而药效越来越差，药物起效时间也越来越短，每次服药只管1-2小时。更要命的是，杨先生白天不能行走，晚上更加痛苦，夜晚睡觉连正常翻身都无法自己完成，在床边大小便也需要家人的照顾，严重影响生活质量和家人的休息。今年初，杨先生了解到重医附二院神经外科在开展“脑起搏器”手术治疗帕金森病，让沮丧的他重新燃起了生活的希望。他抱着试一试的态度，来到神经外科住院。重生安装大脑起搏器手术中医生和他聊天“来，伸直手指，然后和我一起做对指运动”“没错，非常好”……9月17日，重医附二院第一例植入脑起搏器治疗帕金森病的手术顺利进行。术前经过该院神经内科陈莉芬教授严格的评估，由神经外科谢宗义副主任为杨先生实施了脑起搏器植入术。术中在立体定向技术、电生理监测下，精准地将电极植入到杨先生大脑深部核团，并由陈莉芬教授亲自做术中测试，和杨先生进行对话交流以及手部运动测试，当时就看到了手术效果。谢宗义副主任介绍，DBS是可逆的和可调节的。手术不毁损神经核团 ,只是使其暂时处于电麻痹状态，改善神经功能 ,神经核团麻痹的程度、范围可通过设定脑深部电极的电压、脉宽、频率及刺激模式等多个因素来调节。在术后漫长日子里，还可随病情变化而不断调节 ,可以长期控制不断发展变化的帕金森病症状。

转自： 大渝健康腾讯大渝网 2018-01-12 10:41http://cq.qq.com/a/20180112/013059.htm 12月20日，重庆医科大学附属第二医院住院部病房，由神经内科陈莉芬教授、神经外科谢宗义教授领衔的帕金森病团队轻轻按下按钮， 开启这枚安装在谭阿姨体内的脑起搏器，13年的肢体震颤立即消失，手脚也变灵活了，行走正常，步态稳健，如正常人一般。谢宗义教授介绍，帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病， 多在60岁以后发病，患病率为1.7-1.8%，主要以静止时肢体不自主震颤、肌肉僵硬、运动迟缓、步态/姿势异常为主要临床表现。目前发病原因仍不清楚。63岁的谭阿姨就是这样一名被帕金森病折磨13年的患者，主要症状表现为：肢体不自主震颤、肌肉僵硬、行动迟缓，还有睡眠困难、焦虑。她服药多年，但疗效很差，最多能维持2个小时。11月中旬，谭阿姨慕名到重医附二院住院，神经内科陈莉芬教授领衔的帕金森病团队对她进行了全面检查、严格评估、美多芭冲击试验，以及联合会诊后，认为患者病情属于帕金森病中晚期，目前药物治疗效果差，需要做脑起搏器手术，才能改善患者症状。如果再拖延，病人将错过做手术的最佳时机。11月20日，神经外科副主任谢宗义教授团队，经过6小时为谭女士成功地实施脑起搏器手术。12月20日，即术后1月，附二院帕金森病团队为谭女士开启脑起搏器，于是出现文中开头的一幕。专家解读：帕金森病治疗为何强调尽早治疗？尽管帕金森病进展缓慢，但是一旦有症状，应尽早就医，尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对于延缓疾病的进展和今后整个治疗的成败，起着非常重要的作用。在药物治疗的前5年，病人症状改善明显，甚至可以达到以前健康时的状态。但是，通常在药物治疗5年以后，药物疗效将逐渐变差，并出现症状恶化的表现，如剂末现象、“开-关”现象、异动症，表明疾病已缓慢进展至中期。谢宗义副主任介绍，在疾病中晚期，由于临床症状复杂多变，病情较前明显加重，此时单靠药物治疗已经无法完全改善病人症状，而应该采取综合性治疗方案，即脑起搏器手术治疗，术后再配合药物和康复运动。否则，随着病情不断进展，病人出现生活不能自理，跌倒、卧床不起、肺炎等并发症的发生，最终危及生命。脑起搏器手术，属于微创手术，可以做双侧，是可逆的，并发症少，术后可根据病情的变化进行参数调节，以达到改善生活质量。目前，脑起搏器手术已成为中晚期帕金森病治疗的新技术，其治疗效果已得到国际公认。脑起搏器手术的最佳时机1. 帕金森病5年以上；2. 服用左旋多巴曾经有良好效果，但近期出现疗效下降，增加剂量后效果不佳或出现症状恶化的表现，如剂末现象、开-关现象、异动症等；3. 药物无法控制的震颤；4. 病情分期在2.5-4期。

转自：2018-05-30 15:21:52来源:健康人报http://wemedia.ifeng.com/62849102/wemedia.shtml提起帕金森病，也许不少人对其已有了一定了解。作为发病率仅次于阿兹海默症、排名第二位的神经退行性疾病，帕金森病的可怕之处在于，它会逐渐剥夺病人的活动、语言等日常行为能力，它可能会让病人焦虑、抑郁甚至有放弃生命的念头。需要引起重视的是，很多帕金森病人在常年服药后，药物已经没有了一开始明显的疗效，从服药后能缓解症状1天，慢慢削减到5或6小时甚至一两个小时……如果不间断服药，还可能出现药物副作用。针对这部分病人，就需要考虑通过脑起搏器（DBS）改善症状。6旬老人患病18年手术后一个月能自己洗澡洗衣据重庆医科大学附属第二医院神经外科副主任谢宗义副教授介绍，附二院神经外科从去年开展脑起搏器微创手术至今，已成功帮助数例帕金森病患者很大程度地改善了症状，重获高质量生活。近段时间，一位有着长达18年病史的刘婆婆才通过这项手术重新燃起了生活的希望。据谢主任介绍，刘婆婆到神经外科就诊时，是被老伴推着轮椅送过来的，由于常年服药后出现“剂末现象”（疗效减退），刘婆婆不得不增加药量和服药频率，但药物副作用也随之而来。刘婆婆老伴告诉谢主任，刘婆婆生活不能自理，在家时不时就会出现“异动症”，严重时会躺在地上手舞足蹈无法控制，并且，行动受到极大限制的刘婆婆已经5年没有自己洗过澡。巨大的痛苦让刘婆婆迫切地希望改善病症，提高生活质量。当刘婆婆和她老伴了解到脑起搏器手术对中晚期帕金森病患者有很好的疗效后，毅然选择了手术治疗。入院后，谢主任高效率地为刘婆婆安排术前检查、评估，患病长达18年的刘婆婆也幸运地符合做手术的条件，最终，谢主任为刘婆婆进行了脑起搏器置入手术，术中测试刘婆婆症状改善满意，术后一个月后开机。开机后，刘婆婆双侧肢体僵硬、震颤症状立刻消失了，也能够独自站立行走。在随访中，谢主任得知刘婆婆已经能够自己洗澡洗衣，重新获得了幸福快乐的生活。帕金森病不一定只是“发抖”还有其他运动症状和非运动症状谈到帕金森病的症状，大多数人都会认为是“发抖”。谢主任表示，其实临床上70%的病人有发抖的症状，另外30%的病人往往没有发抖的症状，而表现为运动迟缓，如吃饭、洗脸、刷牙、穿衣、系鞋带、走路速度变慢。“由于目前还没有仪器能够确诊帕金森病，医生往往需要凭借病人的症状和经验来诊断，因此我们不能只通过病人出现的某一个或两个症状就说他患上了帕金森病。”谢主任还提到，早期帕金森病人往往自己还没感觉，大多是被家人发现异常。除了震颤和运动迟缓，帕金森病的常见症状还有面部表情变少、讲话少、声音小、写字越来越小，慌张步态，走路不稳等；除了运动症状，病人可能还会出现：感觉异常，如嗅觉障碍、肢体麻木；记忆力下降；精神异常，如出现焦虑抑郁；植物神经功能紊乱，如睡眠障碍、便秘、小便次数增加等。服药5年以上疗效减退的患者可考虑脑起搏器手术谢主任告诉记者，根据最新数据统计，帕金森病的发病群体主要为60岁以上的老年人，发病率达到1.7%，发病人数已近300万，每年还有10万新增患者，并且呈现年轻化趋势。“最近，我就刚接诊了一名39岁的患者，从28岁时开始起病，因此年轻人对此同样需要引起重视。”谢主任提醒。需要强调的是，帕金森病患者一开始会采取药物治疗控制症状，早期患者对药物治疗反应良好，但长期治疗疗效会逐渐减退。对于中晚期帕金森病患者，越早手术，手术效果越好，受益年限也越长，谢主任建议：服药5年以上出现疗效减退的患者，就可以到医院在医生评估下考虑是否进行脑起搏手术。如果等到服药一点反应都没有了，此时已经错过了最佳手术时机，即使做了手术，也无法达到满意的效果，因此建议不要过度推迟手术。脑起搏器手术通过植入电极控制相关神经核团的电活动谢主任介绍到，随着现代微创手术的临床开展与应用，脑起搏器手术成为近20年来帕金森病治疗中最大的突破，也因其相对无创、安全和可调控性而成为目前中晚期帕金森病治疗的主要选择。脑起搏器DBS是利用脑立体定向技术将电极植入大脑深部特定核团，由脑起搏器发放电脉冲至控制运动的相关神经核团，调控异常的神经电活动，从而消除症状，使病人恢复原有活动能力和自理能力。“目前，我们科室开展脑起搏器手术主要使用两种规格的起搏器，一种为不可充电，植入脑部后通常能运行5～6年；另一种为可充电，一般可运行十余年。“谢主任说。

转自：大渝健康腾讯大渝网2017-02-08 10:44http://www.sohu.com/a/125801393_114731“挤眉弄眼”似乎是感情沟通的调合剂，但事实上，不自觉地、频繁地眼皮跳动，绝对不是好事。重庆市民官先生，是饱受“挤眉弄眼”折磨多年的病友。4年前，他左侧眼皮不由自主地跳，一开始只是紧张或者激动时才会跳。1年之后，从眼皮跳发展到面部抽搐，特别是工作繁忙、烦躁、精神紧张的时候，面部抽搐更加明显，看上去很怪异。这不仅给官先生带来身体的痛苦，也严重影响了他的容貌和心情，不愿出去工作和与朋友交往，去年官先生的妻子也因难以忍受这一切而离开了他。春节前官先生来到重庆医科大学附属第二医院神经外科就诊，神经外科副主任谢宗义详细了解管先生的病情，安排做脑MRI检查，原来管先生患的是面肌痉挛。神经外科程远主任和谢宗义副主任一起为官先生实施微血管减压术，该手术是一种微创手术，即通过在患者耳部后面做一切口，在显微镜下将引起面肌痉挛的问题血管，从所面神经根部分离开，在问题血管与面神经根之间垫上特殊棉，解除其压迫，让血管不再压迫到面神经。术后醒来，官先生终于摆脱了困扰自己多年的病魔，不用再顾忌别人的眼神。谢宗义副主任讲解到，面肌痉挛的病因是面神经长期遭受异常血管的压迫，引起神经脱髓鞘病变，从而导致神经传导功能的紊乱，造成面神经异常放电。该病多发生于中老年，起初的表现大多是单侧眼皮跳，逐渐发展到面部肌肉痉挛，在情绪激动、讲话时时更明显，面容变丑，到最后甚至会无法睁眼，有时还伴有耳鸣、眩晕、听力下降等。虽然面肌痉挛不会有生命危险，但对患者的生活、工作、社交都有非常大的影响，自卑、抑郁，心理受到伤害。因此，主张早期治疗面肌痉挛。关于面肌痉挛的治疗，谢宗义副主任解释说，发病早期可考虑用卡马西平、巴氯芬、苯妥英钠等药物，但治标不治本。另外，有很多美容整形机构也宣称，打肉毒素可以治疗面肌痉挛。的确，打肉毒素之后，面肌痉挛消失了，但是3-4个月又要复发，而且肉毒素可导致面部肌肉僵硬，甚至不能哭不能笑，没有表情。实际上这也是一种治标不治本的方法，所以不建议大家选择这种方式。实际上，微血管减压术，是目前国际公认的唯一针对面肌痉挛病因的最佳有效治疗方法。

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)，是一种常见的神经系统变性疾病，主要以静止性震颤、肌肉僵硬、运动迟缓、步态姿势异常为主要临床特征。目前发病原因仍不清楚。尽管帕金森病属于慢性疾病，但是疾病会缓慢进展，病情逐渐加重，到晚期阶段治疗相当棘手。帕金森病早期主要以左旋多巴为主的药物治疗。然而，对于中晚期帕金森病，由于疾病本身的进展，也有药物副作用、运动并发症发生，病情重而复杂，单靠药物治疗很难凑效，因此需要采取综合性治疗方案，即脑起搏器(DBS)手术，术后再配合药物、康复运动和照料护理，以减轻病人的痛苦，提高生活自理能力。否则会导致病人生活不能自理，跌倒、卧床不起、肺炎等并发症的发生，最终危及生命。脑起搏器(DBS)手术，属于微创手术，风险小、并发症少，已成为中晚期帕金森病治疗的主流，其治疗效果已得到国际认可，并被美国、中国、欧洲各国纳入帕金森病的治疗指南。脑起搏器(DBS)治疗中晚期帕金森病(PD)取得了良好疗效，其关键因素有很多，包括：明确的PD诊断；正确的DBS靶点的选择和精确的电极植入；合适的程控和药物调整，其中DBS手术时机的选择尤为重要。一、脑起搏器(DBS)手术时机的起点对于DBS手术时机的起点，目前国际上没有统一的定论。目前国际上有7个关于DBS的随机对照研究，其中5个研究的入选标准是针对中晚期PD患者：Francem筛选了2002-2005年间的中晚期PD患者，入组标准：①原发性PD；②对左旋多巴有反应性；③关期H-Y≧2级；④药物治疗下持续功能障碍性运动波动和异动，每天严重运动障碍3小时以上；⑤稳定药物治疗1个月以上；⑥年龄≧21岁。Deuschl等人在2006年就发表了相关研究，他们入组了156例患者，其中78例接受了DBS手术。入组标准：①年龄<75岁；②英国脑库PD诊断标准至少5年以上；③存在严重的运动波动及异动症等运动并发症。Williams等人入组了2000-2006年间366例患者，其中183例接受了DBS治疗，其余患者接受了最好的药物治疗。DBS手术患者基线临床特点：平均年龄59岁，平均病程11.5年，UPDRSⅢ关期(47.6±14.0)分，开期(18.9±11.4)分。Follett等人在2010年发表了一项299例的研究，入组标准：①符合散发性PD的诊断标准；②H-Y分期≧2级；③存在药物治疗无效的运动症状波动及异动症；④每日关期时间≧3小时；⑤药物治疗无效大于1个月。Okun在2012年也发表了类似研究，他们入组了136例患者，入组标准：①18~80岁之间；②PD诊断至少5年以上；③每日关期的时间≧6小时；④存在中、重度的异动症。Odekerken在2013年的一项随机对照研究中入组了128例患者，入组标准：①年龄≧18岁；②符合英国脑库PD诊断标准；③最大药物剂量治疗无效；④存在以下症状之一者：严重的症状波动，异动症，痛性肌张力障碍。以上研究表明，DBS手术对于中晚期存在运动并发症的PD患者是有益的，DBS植入时机在平均年龄60岁，平均病程12年。但是在时间窗内选择植入时机越晚的患者，其术后并发症和副作用越多，死亡率更高。Meta分析显示PD病程6.9~14.3年，DBS疗效可维持10年以上。而过度推迟DBS手术时机，可能“浪费”了DBS有效期，患者部分丧失了受益期，因此，适当提前DBS手术时机，使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的长期疗效。EARLYSTIM研究将选择手术患者的时间提前到平均接受药物治疗7.5年后，并且在其刚刚出现运动并发症。入组标准：①年龄18-60岁；②多巴胺能药物对UPDRS运动评分改善率≧50%；③病程≧4年；④开期H-Y<3期；⑤运动波动或者异动症≦3年(但对运动并发症的程度没有要求)；⑥关期UPDRS日常生活能力评分≧6分(日常生活能力轻度到中度障碍)。该研究人组患者的临床基线特点为平均年龄52.6岁，平均病程7.5年，异动症发生比例84/124，运动波动发生比例111/124，左旋多巴等效日剂量为(918.8+412.5)mg。这个研究结果表明，国外接受DBS手术的时机，已经从长期病程的患者提前到出现运动并发症的早期。在PD专业医师团队对患者的利弊作出充分的衡量之后，慎重地选择病程较为早期的刚出现运动并发症的PD患者行DBS手术是可以获益的。运动并发症早期进行DBS手术，其平衡障碍、构音障碍、认知障碍等方面尚不严重，DBS对这些方面的潜在风险可能较低，可以比较充分地发挥DBS的长期疗效。DBS治疗在改善运动症状和运动并发症的同时，有望减少左旋多巴剂量(主要是STN-DBS)，降低了药物对于运动并发症的影响。延迟DBS手术时机，可出现更多比例的PD患者痴呆，使得可能受益于DBS的患者比例降低，丧失手术时机。二、脑起搏器(DBS)手术时机的终点应用脑起搏器(DBS)手术治疗PD的终点较为统一，即出现中轴症状，如平衡障碍、吞咽及构音障碍，以及认知障碍、精神异常、频繁跌倒、视幻觉、严重认知障碍等临床表现，提示DBS手术时机可能过晚。PD患者出现上述标志性临床表现到临终的平均时间3~5年，且上述一个临床表现的出现往往预示另一个临床表现的出现。这些临床症状是DBS手术难以改善的，同时这些症状甚至在DBS术后可能加剧。国外研究发现，运动并发症严重时，可能服用左旋多巴药物后开期疗效不明显，导致冻结步态、平衡障碍、吞咽和构音障碍显著，这些左旋多巴药物无效的症状，DBS手术也无效甚至可能加重。而且患者神经精神方面症状日趋严重，大多数PD患者合并轻度认知障碍，并向痴呆发展，故抑郁症、焦虑症严重，自杀倾向或者术后可能出现自杀倾向，影响术中配合和术后疗效。这时就不再是适当的手术时机，故过度延迟DBS手术将错过DBS手术的治疗时机。三、DBS手术时机的影响因素1.发病年龄是影响DBS手术时机的重要因素。发病年龄小的患者，出现运动并发症较晚，从发病到出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等的间隔长，故DBS手术时间窗较宽。相反，发病年龄大的患者，出现运动并发症早，进展快，从发病到出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等的间隔短，故DBS治疗时间窗窄。2.PD的临床亚型也可以影响DBS手术时机。早发型PD出现运动并发症晚，痴呆、频繁跌倒、幻觉出现晚，故DBS时间窗宽；非早发型PD出现运动并发症早，痴呆、频繁跌倒、幻觉出现早，故DBS时间窗较窄；快速进展型PD运动障碍快速进展，快速出现跌倒、幻觉，通常10年内死亡，故DBS治疗时间窗较窄。综上所述，国际上DBS治疗PD的总体趋势：年龄方面，从比较年轻的PD患者扩展到高龄PD患者，倾向于较年轻患者的原因是为了延长受益期疾病程度和时机。从较严重运动并发症的PD提前到仅有早期运动并发症PD，减少可能影响手术疗效的不利因素。DBS治疗PD的时间窗方面，可能合理的手术时机的起点：运动并发症的早期，在运动并发症的早期进行DBS治疗能使患者获益时间更长，有助于充分发挥DBS的长期疗效。终点：出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等重要病程标志，如果过度推迟DBS，将临近上述终点，患者受益有限，风险增高。

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种以静止性震颤、僵直、运动迟缓、姿势及平衡障碍等为主要症状，多见于中老年人的中枢神经系统慢性退行性疾病。研究显示，60岁以上的人群发病率为1%。随着我国人民生活水平的提高和人均寿命的延长，以及我国老龄化社会的到来，该病的基础研究和临床诊疗日益受到重视。帕金森病PD的诊治现状迄今为止，PD仍然病因不明，并且没有彻底根治的方法。PD早期可采用左旋多巴、多巴胺受体激动剂等药物治疗，随着病情进展至中晚期，会出现耐药性及与服药相关的特异性并发症，这时可以考虑接受DBS治疗，以改善运动障碍症状，提高患者的生活质量。DBS手术属于神经调控疗法技术之一，也称脑起搏器手术，是近20年来立体定向功能神经外科领域逐步发展起来的一项新技术，是一种通过向脑内植入微细的电极并连接神经刺激器，从而电刺激脑内特定核团治疗功能性脑疾病的新治疗手段。相对于以往的立体定向脑核团毁损手术，DBS具有可逆、可调节、非破坏、不良反应小和并发症少等优点，因此成为PD外科治疗的首选方法，并逐步替代毁损手术。此疗法1998年在我国首次使用，至今已十余年。目前，我国DBS治疗中心主要集中在北京、上海、西安、广州等地。据统计，截至2012年上半年，全国共有3800余例患者接受了DBS手术治疗，开展医院也逐步发展至70余家。目前，PD的诊断仍主要依赖于临床表现，尚缺乏特异性的影像学或实验室检查指标。据英国一项研究统计，只有76%的PD诊断与病理学诊断相符，即使是最有经验的医生也不能在患者生前作出完全准确的诊断。当前DBS对原发性PD的治疗效果已得到证实，但对于PD综合征的作用尚不明确。深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)疗法已经成为治疗中晚期帕金森病(Parkinson's disease，PD)的有效方法。此疗法1998年在我国首次使用，至今已十余年.DBS疗法明显地改善了PD患者的运动症状，提高了生活质量。随着我国老龄人口的增加，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。为了更好地规范我国DBS疗法的适应证和流程，以及进一步加强神经内、外科之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。一、DBS团队通常国外PD患者的DBS转诊由神经内科医生或内科医生实施。我国目前大部分接受DBS疗法的PD患者是直接去有DBS手术能力的医院就诊，而不是由神经内科医生推荐。因此有必要建立一支DBS团队对患者进行全面评估。团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应有内科、心理科及精神科医生加入。DBS团队的作用是针对患者个体判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效、以及确定最佳手术靶点(如果进行手术)。二、DBS疗法的适应证1.原发性PD。2.服用复方左旋多巴曾经有良好疗效。3.疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量。4.除外痴呆和严重的精神疾病。三、患者选择DBS团队通常采用他们认为最佳的方法对患者进行评估。大多数中心都以复方左旋多巴治疗的反应性和MRI检查作为临床评估的必要标准。鉴于我国现状，对有DBS疗法意向的患者首先应确定诊断，符合适应证者需进行系列评估。病程也是决定是否手术的指标之一。由于PD早期患者对于药物治疗反应良好，故不建议患者早期接受DBS疗法。另外，帕金森叠加综合征如多系统萎缩(40%)、进行性核上性麻痹(20%)等在疾病早期，症状与PD相似，且对复方左旋多巴制剂反应也可良好，也是不建议过早接受DBS疗法。1.诊断：(1)符合英国PD协会脑库(United KingdomParkinson's Disease Society brain bank原发性PD或中国原发性PD诊断标准;(2)遗传性PD或各种基因型PD，只要对复方左旋多巴反应良好，也可手术。2.病程：(1)5年以上;(2)确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年以上。3.年龄：(1)患者年龄应不超过75岁;(2)老年患者进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右;(3)以严重震颤为主的老年患者，可适当放宽年龄限制。4.药物使用情况：(1)对复方左旋多巴曾经有良好疗效;(2)已经进行了最佳药物治疗(足剂量，至少使用了复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂);(3)目前不能满意控制症状，疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或异动症，影响生活质量或为药物难治性震颤，或对药物不能耐受。5.病情严重程度：关期Hoehn-Yahr 2.5～4期。6.合理的术后预期：医生在手术前，应就手术预期与患者及其家属充分沟通，建议包括：(1)手术不能解决所有的症状，部分症状不能通过手术缓解;(2)手术能缓解的症状是引起患者功能障碍的主要原因;(3)不能根治PD，疾病会进展;(4)不是所有患者手术后都能够减药或停药;(5)患者需要知晓手术的益处和风险。7.共存疾病：存在以下情况者不适宜手术。(1)有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、工作和药物服用等);(2)明显严重(难治性)抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病;(3)明显医学共存疾病影响手术或生存期。8.适于转诊的候选患者：(1)符合上述各项标准;(2)患者和家属有手术意愿及良好依从性;(3)能定期随访进行程控;(4)可考虑转入DBS诊疗中心，进行进一步的筛查和评估。四、评估检查1.MRI：检查是否存在可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常，如脑萎缩;评估选择手术靶点。如MRI不适用，也可行CT检查替代。2.运动评估：运动波动、异动症患者对复方左旋多巴的反应性极为重要。良好的反应性预示着DBS疗法的良好效果。评估运动障碍和复方左旋多巴反应性，多使用UPDRS一Ⅲ作为评价工具。开期的持续时间并不重要，重要的是运动症状改善程度。左旋多巴冲击试验(levodopAchallengetest)是判断DBS疗法疗效的霞要预测指标，具体方法：被试者试验前72 h停服多巴胺受体激动剂，试验前12 h停服复方左旋多巴制剂及其他抗PD药物。本试验由2位未参加病例筛选的神经科医生进行评测。试验药物应采用复方左旋多巴标准片，服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量(levodopAequivalent dose，LED)的1.5倍。空腹状态下，先进行UPDRS-Ⅲ评分作为基线，随后口服多潘立酮10 mg，30 min后服用复方左旋多巴标准片，随后每30分钟进行1次UPDRS-Ⅲ评分，至服药后4h。计算UPDRS的最大改善率，最大改善率=(服药前基线评分-服药后最低评分)/服药前基线评分×100%。在试验过程中，监测患者心率、血压等，记录不良反应。以2位评分者的平均数作为受试者服用复方左旋多巴的最大改善率。改善≥30%提示DBS疗法可能有良好疗效。如除震颤外的症状持续存在，提示DBS疗法效果较差。需要指出的是，该试验对难治性震颤疗效的预测价值不大。3.认知测试：严重认知障碍(痴呆)是DBS的禁忌证。约40%的晚期PD患者会伴发痴呆症状。由于DBS对于PD患者非运动症状的影响尚不肯定，且治疗目的在于改善患者生活质量，因此术前已诊断痴呆的患者暂不建议手术治疗。建议参照中华医学会神经病学分会帕会森病与运动障碍学组和神经心理学与行为神经病学组制定的《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》推荐的简要评估方法进行评估，也可进行MMSE、MoCA、ADAS-Cog、韦氏成人智力量表等检查。4.精神测试：严重及难治性精神障碍者是DBS疗法的禁忌证。建议使用汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表评估情绪障碍，神经精神量表、简明精神病量表评估精神障碍。对于重度抑郁焦虑及显著精神障碍不建议接受DBS疗法。然而，目前在进行DBS疗法前评估中尚缺乏统一的安全性评估标准，因此，根据经验，患者应能够清楚地叙述自己的病史及阅读和签署知情同意书。五、术前用药指导由于术中要观察DBS的即刻疗效，术前停药或减量服用抗PD药物是必要的。通常术前3d停用多巴胺受体激动剂，术前12 h停用左旋多巴类药物，以使患者术中应处于相对“关”期状态(要保证患者术中能配合)。六、立体定向手术首先对患者局部麻醉，并安装立体定向头架。而后，进行影像学(MRI或CT)检测，定位靶点(直接定位、间接定位)。再次对患者进行局部或全身麻醉，消毒、铺巾、钻孔进行立体定向靶点微电极记录，并开始微刺激或粗刺激。而后植入刺激电极并测试。通过影像学辅助验证刺激电极位置，固定刺激电极并缝合创口。对患者进行全身或局部麻醉，术区消毒、铺巾，皮下囊袋及隧道制备。植入刺激器并与延伸导线连接，缝合创口。七、术后管理1.PD患者接受DBS疗法后开始使用抗PD药的时机：术后清醒并可自己摄食时。2.DBS疗法后用药方案：初始同术前，根据患者的反应调整用药，以最小有效剂量控制患者的运动症状。术后1个月内即可减少服药的数量及种类，大多数患者在术后3个月至半年开始进行药物调整，LED减少30%-70%。DBS疗法后多巴胺受体激动剂及复方多巴制剂是最常使用的抗PD药。3.DBS疗法后开机(即进行第1次程控)的时机：脑水肿消退，患者一般情况好即可开机，术后2-4周较适宜。4.开机参数的设定：绝大多数频率130 Hz，脉宽60μs，电压根据患者的反应调整，一般不超过3V。但脚桥核DBS频率较低。5.长期DBS参数的变化：术后前几年参数需要较多凋整，丘脑底核-DBS电压变化较大，较少超过3.5 V;频率变化其次，较少超过170 Hz，脉宽相对变化较少。绝大多数为单极设置，较少双极;随着时间的推移，双极设置的比例稍有增加。6.接受DBS疗法后，若病情需要行头颅影像学检查，颅脑CT无需调整参数即可进行;颅脑MRI只能在1.5特斯拉的水平孔MRI中进行，检查前要将患者的脉冲发生器电压回零、关机。7.接受DBS疗法后，PD患者及家人应详细阅读神经刺激系统患者手册

【治疗原则】一、综合治疗应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。二、用药原则用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。【药物治疗】根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr l～2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 3～5级定义为中晚期。以下我们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。一、早期帕金森病的治疗一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。（一）首选药物原则（图1）1．早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：①非麦角类DR激动剂；②MAO-B抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多巴+儿茶酚-0-甲基转移酶(COMT)抑制剂。首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索。2．晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。（二）治疗药物1．抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，剂量为1～2mg，3次/d。主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对＜60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。2．金刚烷胺：剂量为50～100mg，2～3次/d，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助（C级证据）。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。3．复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量为62.5～125.0 mg，2～3次/d，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前l h或餐后1.5 h服药。以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现有证据提示早期应用小剂量(≤400 mg/d)并不增加异动症的发生。复方左旋多巴常释剂具有起效快的特点，而控释剂具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。4．DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。DR激动剂有2种类型，麦角类包括溴隐亭、培高利特、d-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲；非麦角类包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。麦角类DR激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，因此，目前已不主张使用，其中培高利特在国内已停用。目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有：①吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25 mg，每日2次，第2周增至50 mg，每日2次，有效剂量为150 mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250 mg/d；②普拉克索：有2种剂型：常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量为0.125 mg，每日3次（个别易产生副反应患者则为1～2次），每周增加0.125 mg，每日3次，一般有效剂量为0.50～0.75 mg，每日3次，最大剂量不超过4.5 mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。即将上市的非麦角类DR激动剂有：①罗匹尼罗：初始剂量为0.25 mg，每日3次，每周增加0. 75 mg至每日3 mg，一般有效剂量为每日3～9mg，分3次服用，最大日剂量为24 mg；②罗替戈汀：初始剂量2 mg，每日1次，每周增加2 mg，一般有效剂量早期患者为每日6～8 mg，中晚期患者为8～16 mg。国内上市多年的麦角类DR激动剂有：①溴隐亭：0. 625 mg，每日1次，每隔5天增加0. 625 mg，有效剂量3.75～15. 00 mg/d，分3次口服；②a-二氢麦角隐亭：2.5 mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30～ 50 mg/d，分3次口服。上述5种药物之间的剂量转换为：吡贝地尔：普拉克索：罗匹尼罗：溴隐亭：d-二氢麦角隐亭=100：1：5：10：60），因个体差异仅作为参考。5．MAO-B抑制剂：主要有司来吉兰和雷沙吉兰，其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰（常释剂）的用法为2.5～5.0 mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E 2000 U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为1. 25～2.50 mg/d。雷沙吉兰的用量为1 mg，每日1次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。6．COMT抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生，但FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生的几率，目前尚存争议，有待进一步来验证；在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用。恩托卡朋用量为每次100～200mg，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。托卡朋每次用量为100 mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为600 mg。其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前3个月。二、中晚期帕金森病的治疗中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。（一）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。1．症状波动的治疗（图2）：症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。剂末恶化的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20%～30%（美国指南认为不能缩短“关”期，为C级证据，而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B级证据）；③加用长半衰期的DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为C级证据，若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂；④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂，其中恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据；⑤加用MAO-B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据；⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核(STN)行DBS可获裨益，为C级证据。对开一关现象的处理较为困难，可以选用口服DR激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂（如麦角乙脲等）。2．异动症的治疗（图3）：异动症(AIMs)又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。对剂峰异动症的处理方法为：①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加用COMT抑制剂；③加用金刚烷胺（C级证据）；④加用非典型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；②加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。对晨起肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。（二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。【小 结】帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状可能会存在区别，对治疗的敏感度也存在一定差异。不同患者对治疗的需求存在不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因此，本指南可能适用于一般规律，在临床实际应用时，需注意详细了解患者的病情（疾病严重程度、症状类型等）、治疗反应情况（是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无副作用或并发症）等，结合您自己的治疗经验，既遵循指南，又体现个体化原则，以期达到更为理想的治疗效果。

2014AHA/ASA：女性拥有了“专属”卒中预防指南----FROM 医脉通2014年2月6日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了《女性卒中预防指南》。该指南由美国北卡罗莱纳州温斯顿-塞勒姆的维克森林浸会医学中心的Cheryl Bushnell博士带领的小组完成撰写，并在线发表在《Stroke》杂志上。该指南是专门为女性制定的首个卒中预防指南，相比于之前涉及男女两性的指南，该指南中有关女性卒中的内容更为深入。为什么制定该指南？女性在卒中患病人群中所占比例较高。据估计，美国有680万卒中后幸存者，其中380万为女性。此外，卒中是导致男性死亡的第五大原因，却是导致女性死亡的第三大原因。随着人口老龄化，上述数字持续上升。《女性卒中预防指南》独立成篇，特别强调女性的卒中预防，因其罹患卒中的风险特征与男性不同。很多卒中危险因素是男女共有的，因此新指南没有涉及这些因素，而主要集中于女性特有的危险因素，包括妊娠、口服避孕药的使用及绝经后激素的使用，还有一些对女性有更大影响的危险因素，如有先兆偏头痛、糖尿病、高血压、肥胖、代谢综合征及心房颤动。孕期发生先兆子痫的女性卒中风险增加一倍，即使产后血压恢复正常。McCullough解释说，先兆子痫是血管发生了异常，而在血压恢复时血管却没有恢复正常。所以在评估老年女性卒中风险时，询问其孕期是否发生先兆子痫非常重要，不管是30年前、40年前，亦或是50年前。如果有相关病史，那么她们的卒中风险更高，需要更频繁的对血压和其他危险因素进行筛查，而且尽早开始筛查。克利夫兰诊所的神经病学专家DoloraWisco博士指出，有一部女性专属的卒中预防指南非常重要，因为女性面临的卒中风险并不像占人群比例50%那么简单，除了常见危险因素外，还有特有的危险因素。佛罗里达州杰克逊维尔梅奥诊所的James Meschia医学博士评论说：“公众并不能很好的了解有关疾病流行病学的基本事实。提高女性的风险意识是非常重要的，这样才能使更多人将注意力放到降低风险上。”指南要点简介该指南是专门为女性制定的首个卒中预防指南，相比于之前涉及男女两性的指南，该指南中有关女性卒中的内容更为深入。在对当前证据以及研究薄弱领域进行讨论之后，指南制定者提供了关于先兆子痫、高血压、妊娠期及妊娠后、中央静脉血栓形成、口服避孕药、绝经、激素替代等危险因素以及一些对女性影响高于男性的危险因素的推荐意见。据Wisco博士介绍，两个更值得注意的推荐是：（1）伴随慢性原发性或继发性高血压或孕前相关高血压的女性可通过服用低剂量阿司匹林预防先兆子痫；（2）含钙饮食摄入较低的女性服用钙补充剂亦可预防先兆子痫。但女性在妊娠期或年轻时通常不会服用阿司匹林，因此这是卒中预防的一点区别。据Meschia介绍，另一值得注意的推荐是在进行激素避孕之前测量血压。他说，“我不知道每个临床医生开激素避孕处方时是否都如此谨慎，当给年轻女性开处时，卒中危险因素的管理并不总是最重要的。”指南建议，孕妇中度高血压（150-159/100-109mmHg）应该考虑降压药物治疗，重度高血压（＞160-159/110mmHg）应该给予降压药物治疗。指南建议，在开始服用避孕药之前应该进行高血压筛查；鼓励有先兆偏头痛患者戒烟以避免风险增加；对于超过75岁的老年女性应该进行房颤的筛查。McCullough博士指出，超过75岁的女性房颤风险高于男性，而且有的患者可能完全没有任何症状，因此筛查应该更加积极。纪念Hermann-得克萨斯医疗中心和UTHealth医学院的神经科医师AnjailSharrief医学博士呼吁，应该重视女性特有的卒中风险评分。她说：“由于危险因素对女性的影响各不相同，如激素、妊娠相关的因素在整个生命过程中是变化的，因此涉及这些因素的风险预测模型或可对女性卒中风险进行更精确的评估。”该指南面向初期保健医师和妇产科医师。医生应该更清楚卒中的危险因素，并考虑哪些情况患者的卒中风险增加。例如，一个有先兆偏头痛的患者同时又吸烟，给她开具口服避孕药处方就不是一个好的选择。指南得到了美国神经外科医师协会与神经外科医师大会的认可；指南中还提到，本指南作为神经科医生的教育工具得到了美国神经病学学会的肯定。

------ FROM 爱思唯尔医学网如果美国有300万~600万人患有一种很容易被CT和MRI发现但往往是偶然发现的无症状性疾病该怎么办？如果这种疾病有多种效果理想但价格昂贵的治疗可供选择，我们又该怎么办？根据病变的大小、位置和持续时间，这些可选治疗可以预防0~53%的病例出现灾难性事件。确定哪些患者应该接受治疗，哪些患者应该密切观察，哪些患者无需担忧，显得尤其重要。这种疾病就是无症状性囊状未破裂颅内动脉瘤(UIA)，在临床实践中该病的处理确实给每个神经科医生都出了一道难题。在美国神经病学会2011年会上，梅奥医院神经科主任Robert D. Brown博士指出：“这种情况相当普遍。大约2%的美国人都存在UIA，这里的700名参会者中可能就有14人患有这种疾病。”不过他同时也指出：“不要担心，这并不意味着这14个人的体内都装着一枚滴答作响的定时炸弹。”在美国，动脉瘤蛛网膜下腔出血的年发病率大约为6~10/10万，病死率为30%~40%。Brown博士指出：“但是，大部分动脉瘤不会破裂。”疾病自然史研究大多认为，动脉瘤大小是评估破裂风险的关键因素，其次才是动脉瘤所处的位置和患者年龄，后循环动脉瘤和老年患者动脉瘤的破裂风险可能更大。除此之外，动脉瘤破裂的危险因素可能还包括吸烟、高血压、饮酒(不饮酒或大量饮酒者风险较高)、家族史、动脉瘤的形态学特征及其生长情况。但是，随着CT和MRI扫描越来越容易发现体积很小的动脉瘤，现在的问题不再是“我们能为偶然发现的动脉瘤年轻患者做些什么？”，而是“我们应该这样做吗？”Brown博士说，在缺乏设计精良的随机试验的情况下，流行病学队列研究有助于指导动脉瘤的临床处理。例如，在纳入了5,500例患者的ISUIA(全球未破裂颅内动脉瘤研究)试验中，非手术患者的数据表明，位于Willis环前循环和颈内动脉海绵窦段的小动脉瘤在保守随访5年期间发生出血的几率非常小。这项试验的数据还显示，如果位于后交通动脉或后循环，哪怕是很小(直径＜7 mm)的动脉瘤也有可能破裂，且并不罕见。正在开展的以及计划开展的研究将探讨更精确地分析这类动脉瘤是否能更准确地预测破裂风险，比如动脉瘤的弯曲、椭圆指数以及非球形特征。基于工程学原则的计算流体动力学也可能有一定的指导意义。同时，Brown博士也指出，在临床实践中不同医院对于体积较小的未破裂动脉瘤的处理存在“相当大的差异”，有的医院选用弹簧圈或动脉瘤夹对90%的病例进行了治疗，而有的医院只对不到10%的这类病例进行了治疗。基于相关的文献报道，Brown博士的自身经验是在下列情况下建议患者接受治疗：1动脉瘤直径≥7 mm且身体健康的年轻患者。2动脉瘤直径＜7 mm但位于后循环的身体健康的年轻患者。3动脉瘤直径介于7~12 mm且位于后循环的老年患者可以接受治疗。4动脉瘤直径＞12 mm且有合理的治疗手段可供选择的老年患者。Brown博士建议，存在未破裂动脉瘤的所有患者都应积极接受高血压治疗并戒烟，鉴于有限数据表明中等和偏大的病灶会随着时间的推移逐渐长大，因此对于接受保守处理的患者还必须进行基于影像学检查的严密跟踪随访。他指出，在一项纳入了165例患者的试验(Stroke 2009;40:406-11)中，4年内12个小动脉瘤(直径＜8 mm)中有1个出现了“明显生长”。基于ISUIA试验即将公布的数据，服用最大剂量阿司匹林者的动脉瘤破裂风险呈现出“强且显著的”下降趋势，因此阿司匹林治疗可能对这类患者有益。